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料金のお問い合せありがとうございます。
※印の必要事項を記入の上、お問い合せください。
追って、担当者よりメールにて教習料金をお知らせいたします。
必要事項の記入が無い場合にはご連絡ができない場合がございます。
ご不明な点は、0120-203-357までお気軽にお問い合わせください。
入校予定時期 　※記入例：2008年5月10日
取りたい免許 普通車（ＭＴ：マニュアル車）
普通車（ＡＴ：オートマチック車）
現在の取得免許
(複数選択可能)
免許なし 原付免許 普通自動二輪免許(含小型)
大型自動二輪免許 小型特殊免許 大型特殊免許
ふ り が な
※氏　　　名
※住　　　所 〒
資料送付先 ※資料送付先が上記の住所と異なる場合のみ記入
E - M A I L 　(半角英数)
※性　　　別 男性　　女性
生年月日(西暦) 　※記入例：1990年5月10日
年　　　齢 歳
希望宿泊先
高梁自動車学校内
高梁国際ホテル
吉備高原リゾートホテル
その他
(ご質問など)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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